お名前 （必須）

フリガナ （必須）

会社名 （法人の方のみ）

ご希望の連絡手段 （必須）
メール電話

施工住所 ※市区町村のみでも可 （必須）

修復希望項目 ※複数選択可
建築木部木製家具アルミ/樹脂その他

修復希望箇所の画像データ ※複数選択可 （1ファイル上限10MB、最大10枚まで）

ご希望の予算（最低金額：10,000円）

補足事項（傷のサイズ、状態など）

アンケート(任意)
Q1.当店をどこでお知りになりましたか？ ※複数選択可
ホームページLINETwitterパンフレット知人の紹介その他

Q2.依頼業者を選ぶ際に最も重要視している点は何ですか？ ※1つのみ選択可
施工実績(実績数)費用施工時間応対の良さ保障(アフターサポート)その他

Q3.上記アンケートで『その他』を選ばれた場合、詳細をご記入ください。